Delirium

Definição

O delirium é definido de forma ampla pelo DSM-5 e está incluído entre os transtornos neurocognitivos, os quais, em sua maioria, apresentam uma condição patológica subjacente e podem ter a etiologia definida.

De modo geral, caracteriza-se por um distúrbio da atenção associado a uma alteração da consciência, desenvolvido em curto período — de horas a poucos dias. Há, ainda, comprometimento de pelo menos outra função cognitiva, como memória, orientação, linguagem, habilidade visuoespacial ou percepção.

Devem ser excluídos transtornos neurocognitivos preexistentes, e o quadro não pode estar associado a rebaixamento acentuado do nível de consciência. Também deve haver evidência de que o distúrbio seja consequência fisiológica direta de uma condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, uso de medicamento ou exposição a toxina.

Relevância clínica e epidemiologia

O delirium é altamente prevalente na prática clínica hospitalar: sua prevalência é de cerca de 15% e pode alcançar 51% entre pacientes em cuidados paliativos e ortopédicos. Está associado ao prolongamento da internação, à ocorrência de complicações e ao aumento substancial da mortalidade. Estima-se mortalidade de 16,3% entre pacientes com delirium, em comparação com 1,5% entre aqueles que não apresentaram o quadro.

Na América Latina, inclusive em estudos multicêntricos com participação brasileira, os dados de prevalência são divergentes e variam conforme o ambiente hospitalar. Uma revisão sistemática publicada na Acta Psychiatrica Scandinavica encontrou:

• Enfermarias médico-cirúrgicas: 2,1%.
• UTI: 9,6% a 91%; entre pacientes sob ventilação mecânica, incidência média de 31%.

A dificuldade de quantificar os dados brasileiros decorre da heterogeneidade dos estudos e da variação das ferramentas diagnósticas utilizadas.

Impactos

Como mencionado, o delirium associa-se ao aumento da mortalidade, da institucionalização e do tempo de internação, além da ocorrência de complicações. Também aumenta a dependência funcional, os custos assistenciais e a persistência de alterações no período pós-alta.

Quanto ao tempo de internação, o quadro acrescenta, em média, de 8 a 10 dias. Além disso, apenas 25% dos pacientes recuperam plenamente as atividades de vida diária nos seis meses posteriores ao episódio, o que se relaciona ao aumento da dependência no ambiente extra-hospitalar.

Em alguns pacientes, o delirium persiste, sem retorno ao estado anterior à internação em que ocorreu o episódio. Estima-se que essa persistência ocorra em 45% dos casos. Nos Estados Unidos, o custo econômico estimado alcança 164 bilhões de dólares.

Conceitos básicos

A compreensão do delirium requer domínio de conceitos psicopatológicos que permitam avaliar, com precisão, as alterações identificadas no exame psíquico.

Há sete domínios principais que podem estar alterados: consciência, orientação, atenção, memória, pensamento, percepção e psicomotricidade.

Segundo o DSM-5

O DSM-5 estabelece cinco critérios, todos obrigatórios.

Classificação

O delirium pode ser classificado segundo a apresentação psicomotora do paciente.

O delirium hipoativo é o subtipo mais frequentemente subdiagnosticado e associa-se a maior risco de complicações, como lesão por pressão, infecção nosocomial, prolongamento da internação e maior mortalidade.

Mecanismos neurobiológicos

Embora ainda não estejam completamente elucidados, os mecanismos envolvidos são múltiplos e incluem disfunção de neurotransmissores, neuroinflamação, estresse oxidativo e desregulação neuroendócrina. Essas alterações convergem para falha da integração funcional das redes neuronais; portanto, não há uma única via bioquímica responsável.

Hipótese colinérgica-dopaminérgica

A hipótese colinérgico-dopaminérgica é a mais robustamente sustentada por evidências. Nela, a via da acetilcolina — essencial à atenção seletiva e à consciência — é afetada. Essa via também participa da regulação do sono REM, da memória e da atividade neuroelétrica cerebral.

As bases que sustentam a hipótese colinérgica derivam de inferências obtidas em experimentos que modificam o mecanismo colinérgico:

• Fármacos anticolinérgicos induzem delirium em humanos e animais, e a atividade anticolinérgica sérica está aumentada em pacientes com delirium.
• A fisostigmina reverte o delirium induzido por anticolinérgicos, e os inibidores da colinesterase apresentam algum benefício mesmo em quadros não induzidos por medicamentos.
• O excesso dopaminérgico contribui de forma complementar: fármacos dopaminérgicos são precipitantes reconhecidos, enquanto antagonistas dopaminérgicos, como os antipsicóticos, atenuam sintomas. Isso ocorre porque a dopamina modula a liberação de acetilcolina.
• Outros neurotransmissores também parecem estar implicados por interagirem com a via colinérgico-dopaminérgica.

Hipótese neuroinflamatória

Eventos inflamatórios sistêmicos, como infecção, cirurgia ou trauma, ativam mecanismos pró-inflamatórios, macrófagos teciduais e células endoteliais cerebrovasculares. A liberação de citocinas altera a permeabilidade da barreira hematoencefálica e afeta a neurotransmissão.

Nos idosos, grupo mais suscetível ao delirium, a micróglia encontra-se sensibilizada e responde de forma exacerbada ao estímulo inflamatório periférico. A cascata resultante pode evoluir de disfunção neuronal reversível a dano neuronal permanente, o que ajuda a compreender por que alguns pacientes não recuperam completamente o estado anterior.

Via final comum

O doutor José Ricardo Maldonado propôs a hipótese de falha da integração dos sistemas (Systems integration failure hypothesis), segundo a qual fatores predisponentes, como envelhecimento, neuroinflamação e estresse oxidativo, determinam a vulnerabilidade individual.

Sobre esse substrato atuariam precipitantes agudos. A interação entre vulnerabilidade e insulto levaria à disfunção de neurotransmissores e à desconexão de redes neurais, culminando em falha da integração funcional do sistema nervoso central.

Figura 2 do documento original — síntese esquemática da via final comum na fisiopatologia do delirium (não reproduzida aqui; o conteúdo está descrito no texto acima).

Os fatores predisponentes correspondem a vulnerabilidades basais, em geral não modificáveis. Os fatores precipitantes correspondem a agressões agudas, potencialmente modificáveis, associadas ao desenvolvimento do quadro:

Os precipitantes mais frequentes são, em ordem, as infecções, os medicamentos e, por fim, a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos, sobretudo a hiponatremia.

A lógica multifatorial de Inouye

O modelo proposto pela doutora Sharon Inouye é uma das bases mais influentes para compreender a etiologia do delirium. A autora postula que o quadro resulta da interação complexa entre a vulnerabilidade do paciente, representada pelos fatores predisponentes, e a exposição a fatores precipitantes ou insultos nocivos.

Estabelece-se, portanto, uma relação inversamente proporcional:

• Em pacientes altamente vulneráveis — por exemplo, com múltiplas comorbidades ou demência avançada —, fatores aparentemente banais, como uma dose de hipnótico, uma infecção urinária leve ou constipação, podem precipitar o quadro.
• Em pacientes pouco vulneráveis — como idosos hígidos, sem comprometimento cognitivo prévio —, o delirium tende a ocorrer apenas diante de múltiplos insultos nocivos e intensos simultâneos, como anestesia geral associada a cirurgia de grande porte.

Confusion Assessment Method (CAM)

Publicado em 1990 por Inouye, o CAM permanece como o instrumento mais utilizado mundialmente para o diagnóstico de delirium. Quando aplicado por avaliador treinado, apresenta sensibilidade de 94% a 100% e especificidade de 90% a 95%.

O algoritmo pode ser aplicado em cerca de dois a três minutos. Baseia-se em quatro características: devem estar presentes simultaneamente as características 1 e 2, associadas a pelo menos uma das características 3 ou 4.

O diagnóstico de delirium exige avaliação ampla, composta por anamnese e exame físico e, frequentemente, por exames complementares direcionados pelos achados clínicos.

Anamnese e exame físico

É necessário estabelecer com precisão o início das alterações do estado mental e sua relação temporal com outros sintomas ou com mudanças recentes nas medicações. A avaliação deve ser ampliada conforme o perfil do paciente e incluir consumo de álcool, uso de fármacos não prescritos e suplementos.

Também é fundamental determinar o estado mental basal do paciente, pois a negligência dessa etapa é uma das causas de perda diagnóstica.

A avaliação deve partir da queixa do paciente e ampliar-se para possíveis causas associadas. O exame neurológico deve ser incluído, uma vez que alterações intracranianas também podem estar envolvidas.

Exames complementares iniciais

Inicialmente, podem ser indicados os exames abaixo. Conforme a apresentação do paciente, a investigação pode ser ampliada — a história clínica deve ser confrontada com as hipóteses diagnósticas para orientar a seleção dos exames.

Diagnósticos que não devem ser negligenciados

Alguns diagnósticos podem apresentar sintomas semelhantes aos do delirium e, por isso, ser confundidos com ele. Como possuem tratamentos específicos, devem ser ativamente considerados:

• Encefalopatia hepática
• Encefalopatia urêmica
• Delirium tremens
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff
• Intoxicação aguda por substâncias

O protocolo HELP

A prevenção não farmacológica é a estratégia mais eficaz para reduzir a incidência de delirium, tanto em enfermarias quanto em UTIs. A prevenção constitui o pilar do cuidado, em contraste com as opções farmacológicas, que carecem de evidências para o manejo rotineiro.

O protocolo HELP é um modelo de intervenção multicomponente aplicado a pacientes com 70 anos ou mais e direcionado aos fatores de risco identificados na admissão.

Seus componentes incluem reorientação, protocolo não farmacológico de sono, mobilização precoce, uso de óculos e aparelhos auditivos e estímulo à ingestão hídrica.

O protocolo vem sendo otimizado, inclusive com a avaliação da substituição de voluntários por familiares e da individualização das intervenções conforme o perfil do paciente e seu risco de desenvolver o quadro. Como o delirium é multifatorial, a abordagem deve combinar medidas simultâneas, implementadas por equipe multidisciplinar, em vez de intervenções isoladas.

Identificação e manejo dos fatores de risco

Na admissão, a identificação dos pacientes com fatores de risco é o primeiro passo para orientar a condução terapêutica e direcionar intervenções multicomponentes.

Recomenda-se investigar fatores de risco em todo adulto com 65 anos ou mais, bem como em pacientes com comprometimento cognitivo prévio, fratura de quadril ou doença grave já no momento da admissão.

Manejo dos fatores de risco

Podemos atuar precocemente em fatores que podem contribuir para o delirium:

Diretrizes e revisões reforçam de modo recorrente as práticas apresentadas a seguir. Elas constituem os pilares do tratamento e do manejo do delirium, são eficazes e de baixo custo e devem ser priorizadas em relação ao tratamento farmacológico, que se restringe à contenção sintomática em situações selecionadas.

Reorientação e ambiente terapêutico

Disponibilizar recursos que ajudem o paciente a orientar-se no tempo e no espaço é essencial para preservar funções neurocognitivas. A percepção da passagem do tempo, o reconhecimento da equipe e a identificação do local — do estado e da cidade ao quarto e ao leito — contribuem para melhor funcionamento cognitivo.

Nesse sentido, relógio e calendário devem permanecer visíveis, e a comunicação com o paciente deve ser clara, preferencialmente antes da instalação do quadro. Objetos pessoais afetivamente significativos também podem ajudá-lo a manter o contato com a realidade.

A estimulação cognitiva, especialmente por familiares, também contribui para a melhora: conversar com o paciente, apresentar-lhe pessoas conhecidas e favorecer interações significativas ajudam a sustentar sua consciência do ambiente.

A estruturação de um sono consistente, com redução de despertares noturnos desnecessários, auxilia tanto na prevenção quanto no tratamento. Neurolépticos não devem ser empregados para induzir o sono nem como tratamento rotineiro do delirium; seu uso deve permanecer restrito ao controle sintomático em situações selecionadas.

A adequação sensorial completa essa estratégia. Órteses, próteses, óculos e aparelhos auditivos ajudam o paciente a orientar-se e a interagir com o ambiente. Também se deve considerar a impactação de cerume, frequente em idosos e capaz de reduzir a acuidade auditiva.

Mobilização precoce

A mobilização integra praticamente todos os protocolos multicomponentes revisados. A redução do tempo de imobilização e a mobilização precoce são efetivas quando associadas às demais medidas, e não quando aplicadas de forma isolada.

Ciclo sono-vigília

A redução de luz e ruídos noturnos e a prevenção de procedimentos sem impacto na conduta merecem atenção. Deve-se reavaliar regularmente, por exemplo, a necessidade de aferições noturnas de sinais vitais. Também se devem conciliar os horários das medicações para evitar que o paciente seja despertado durante a noite apenas para recebê-las.

A preservação do ciclo sono-vigília oferece ao paciente mais uma referência temporal e favorece a vigília durante o dia. Sempre que possível, pode-se associar a aferição de sinais vitais à administração de medicamentos, evitando dois despertares distintos.

Envolvimento familiar

Pessoas conhecidas constituem recurso valioso para reorientar o paciente e reduzir sua angústia e a de seus familiares. Quando a família não está presente, um cuidador ou outra pessoa com forte vínculo afetivo também pode exercer essa função.

Indicações para farmacoterapia e evidências

O manejo farmacológico do delirium é reservado a situações específicas e não constitui a primeira linha de tratamento. O pilar do cuidado é o manejo não farmacológico. As diretrizes recomendam que antipsicóticos não sejam usados rotineiramente para prevenção ou tratamento.

Evidências recentes não demonstraram diferença entre antipsicóticos e placebo quanto ao tempo de internação, à duração do delirium ou à mortalidade. Além disso, um estudo publicado no JAMA identificou potencial dano, com maior necessidade de institucionalização, sintomas mais intensos e menor sobrevida global.

O uso deve ser reservado a pacientes com agitação grave que represente risco de dano a si próprios ou à equipe, ou com sofrimento significativo decorrente de sintomas psicóticos, como alucinações ou delírios.

Dexmedetomidina

Em contextos de UTI, a dexmedetomidina destaca-se como a intervenção farmacológica mais promissora. Foi associada à redução significativa do delirium e do tempo de ventilação mecânica quando a permanência na ventilação é sustentada por agitação psicomotora.

A diretriz PADIS — pain, agitation, delirium, immobility e sleep disruption —, da Society of Critical Care Medicine, recomenda seu uso em preferência aos benzodiazepínicos. A dexmedetomidina é preferida em ambientes de terapia intensiva, sobretudo em pacientes sob ventilação mecânica.

Benzodiazepínicos

O uso de benzodiazepínicos deve ser restrito à abstinência alcoólica e à abstinência de sedativos ou hipnóticos. Esta classe medicamentosa pode piorar ou prolongar o delirium.

Investigação da causa da agitação

É primordial investigar a causa da agitação. Um paciente com dor, por exemplo, pode apresentar agitação associada ao delirium. Se receber apenas um antipsicótico, como haloperidol, a causa permanecerá sem tratamento e o quadro poderá piorar.

Figuras 3 e 4 do documento original — esquema de terapia farmacológica e fluxograma de avaliação da sedação e do delirium em UTI (não reproduzidos aqui; o conteúdo está descrito no texto acima).

Delirium na UTI

O delirium acomete aproximadamente um terço dos pacientes em UTIs gerais, e a taxa é ainda maior entre idosos e pessoas sob ventilação mecânica. Nesse contexto, pode prolongar a ventilação e a internação e causar prejuízo cognitivo de longo prazo.

A duração do delirium é um preditor independente de excesso de mortalidade, prolongamento da internação, demência adquirida e aumento de custos. O manejo mais eficaz combina protocolos de dor e sedação, ferramentas diagnósticas e ênfase em estratégias não farmacológicas.

O bundle ABCDEF, também denominado A2F, operacionaliza as diretrizes PADIS de 2018.

A adesão ao bundle associou-se a aumento da sobrevida em sete dias, menor probabilidade de coma no dia seguinte, menor probabilidade de delirium em pacientes sob ventilação mecânica e redução do tempo de internação hospitalar e em UTI. Antipsicóticos e outros agentes psicoativos não demonstraram, de forma consistente, melhorar a função cerebral de pacientes críticos com delirium.

Delirium pós-operatório

O delirium complica de 15% a 50% das cirurgias de grande porte em idosos, associa-se a mortalidade de 7% a 10% em 30 dias e acrescenta de dois a três dias ao tempo de internação.

Estima-se que, em até 80% dos casos, o delirium pós-operatório não seja reconhecido ou tratado. Os fatores predisponentes mais importantes são idade avançada, déficit cognitivo preexistente, multimorbidade e polifarmácia pró-delirium.

As intervenções perioperatórias incluem:

• Monitorização de profundidade anestésica
• Infusão intraoperatória de dexmedetomidina
• Analgesia multimodal
• Controle de temperatura e pressão arterial

Delirium em cuidados paliativos

O delirium afeta mais de 90% dos pacientes nos últimos dias ou semanas de vida. Em unidades de internação paliativa, sua prevalência é de 42%.

No contexto paliativo, o delirium no fim da vida é tipicamente irreversível, e de 50% a 70% dos pacientes podem desenvolver inquietação ou agitação apesar das medidas não farmacológicas.

Não há orientação clara quanto à abordagem farmacológica; contudo, haloperidol ou antipsicóticos atípicos são tradicionalmente utilizados.

Delirium associado à abstinência

Trata-se da única indicação estabelecida para o uso de benzodiazepínicos no tratamento do delirium, pois, em outros contextos, essa classe pode provocar reações paradoxais e piorar o quadro.

Delirium tremens

O delirium tremens é a forma mais grave da síndrome de abstinência alcoólica. Associa delirium a intensa hiperatividade autonômica e constitui uma emergência médica. Decorre de hiperexcitabilidade por redução relativa do tônus GABAérgico, com consequente hiperativação noradrenérgica.

O quadro surge entre 48 e 96 horas após a última ingestão de álcool, embora possa ocorrer até o décimo dia, e caracteriza-se por:

• Flutuação do nível de consciência
• Hiperatividade autonômica intensa
• Agitação psicomotora marcante
• Alucinações vívidas
• Tremor grosseiro

Os benzodiazepínicos são a base do tratamento, pois corrigem o déficit GABAérgico subjacente. Além disso, são necessárias reposição volêmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e administração parenteral de tiamina antes da infusão de glicose.