Quetiapina
Guia clínico de psicofarmacologia: classificação, mecanismo de ação, farmacocinética, indicações, efeitos adversos, interações e populações especiais.
Classificação e histórico
A quetiapina integra a classe dos antipsicóticos de segunda geração, também descritos na literatura como antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs) ou antipsicóticos atípicos. Essa denominação reflete a característica farmacológica que diferencia esse grupo dos antipsicóticos mais antigos: além de bloquear receptores dopaminérgicos, esses medicamentos também bloqueiam receptores serotoninérgicos do subtipo 5-HT2A, o que reduz de forma expressiva o risco de efeitos motores indesejados.
O marco que abriu caminho para essa classe foi a introdução da clozapina, em 1990, o primeiro antipsicótico atípico a demonstrar que era possível controlar sintomas psicóticos com uma probabilidade bem menor de induzir parkinsonismo, distonia ou acatisia — os chamados efeitos extrapiramidais, comuns aos antipsicóticos clássicos como haloperidol e clorpromazina. A partir desse marco, uma série de novos compostos com perfil farmacológico semelhante foi desenvolvida e incorporada à prática clínica, entre eles a risperidona, a olanzapina, a ziprasidona e a quetiapina.
Antipsicóticos de primeira geração (típicos) bloqueiam principalmente receptores D2 de dopamina. Antipsicóticos de segunda geração (atípicos), como a quetiapina, bloqueiam tanto receptores D2 quanto receptores 5-HT2A de serotonina — combinação que, na maioria dos casos, reduz o risco de efeitos motores.
Fontes: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock; Descomplicando a Psicofarmacologia.
Mecanismo de ação
Para compreender por que os antipsicóticos atípicos — e a quetiapina em particular — produzem o perfil de efeitos que produzem, é preciso conhecer as quatro principais vias dopaminérgicas do sistema nervoso central. Cada uma delas está relacionada a um conjunto diferente de sintomas ou efeitos colaterais quando é bloqueada por um antipsicótico.
| Via dopaminérgica | Função associada | Efeito do bloqueio D2 |
|---|---|---|
| Mesolímbica | Hiperatividade associada a sintomas psicóticos | Bloqueio → efeito antipsicótico |
| Mesocortical | Hipoatividade associada a sintomas negativos/cognitivos | Bloqueio → pode piorar sintomas |
| Nigroestriatal | Controle motor | Bloqueio → efeitos extrapiramidais (risco baixo com quetiapina) |
| Tuberoinfundibular | Inibição da secreção de prolactina | Bloqueio discreto com quetiapina |
De acordo com o Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock, a eficácia antipsicótica está relacionada ao bloqueio de cerca de 70% dos receptores D2 na via mesolímbica, enquanto a ocupação acima de 80% já se associa a efeitos extrapiramidais. A quetiapina, junto com a clozapina e a iloperidona, está entre os antipsicóticos com menor sensibilidade a esse tipo de efeito motor — o que se relaciona à sua afinidade relativamente baixa e à dissociação rápida do receptor D2, e não apenas ao bloqueio serotoninérgico comum a toda a classe.
Essa mesma fonte também situa a quetiapina fora do grupo de antipsicóticos com maior tendência a elevar a prolactina — ao contrário da risperidona, por exemplo, que costuma produzir aumento mais expressivo desse hormônio. Isso é coerente com um bloqueio menos intenso da via tuberoinfundibular.
Um risco menor de efeitos extrapiramidais e de hiperprolactinemia não significa ausência de efeitos adversos. A quetiapina tem, em contrapartida, perfil relevante de sedação e de efeitos metabólicos, discutidos no capítulo de efeitos adversos.
Fonte: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Farmacocinética e metabolismo
Como a maioria dos psicotrópicos, a quetiapina é metabolizada principalmente pelo fígado, por meio do sistema de enzimas do citocromo P450 (CYP). O Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock lista a quetiapina entre os substratos da isoenzima CYP3A — a mesma via utilizada por medicamentos como midazolam, triazolam e buspirona.
Substâncias que inibem fortemente a CYP3A4 — como cetoconazol, itraconazol e ritonavir — tendem a elevar a concentração plasmática de medicamentos que dependem dessa via, aumentando o risco de efeitos adversos. Já indutores enzimáticos, como carbamazepina, fenitoína e uso crônico de álcool, tendem a reduzir a concentração do fármaco, podendo comprometer a resposta clínica.
Por se tratar de um medicamento lipofílico e amplamente distribuído no organismo, como ocorre com a maior parte dos antipsicóticos, a quetiapina atravessa a barreira hematoencefálica com facilidade — condição necessária para que qualquer psicotrópico exerça efeito central. Ajustes de dose costumam ser necessários em pacientes idosos, em quadros de insuficiência hepática e, de modo geral, sempre que há redução da capacidade de metabolização hepática.
Fonte: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Indicações clínicas
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
Como os demais antipsicóticos atípicos, a quetiapina é utilizada no tratamento dos sintomas positivos da esquizofrenia — delírios, alucinações e desorganização do comportamento. Segundo a obra Descomplicando a Psicofarmacologia, cerca de 30% dos pacientes com transtornos psicóticos não respondem satisfatoriamente a antipsicóticos em geral, e nenhum antipsicótico disponível atualmente trata de forma consistente os sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia — limitação que se aplica à classe como um todo, não apenas à quetiapina.
Transtorno bipolar
A quetiapina tem papel de destaque no manejo do transtorno bipolar, cobrindo as três fases da doença:
- Mania aguda: utilizada, isoladamente ou em combinação com lítio ou valproato, junto a outros antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona, aripiprazol e lurasidona.
- Depressão bipolar: o Manual de Psicofarmacologia Clínica de Schatzberg e DeBattista destaca a quetiapina como um dos três agentes com aprovação específica para depressão bipolar, ao lado da combinação olanzapina-fluoxetina e da lurasidona.
- Manutenção: junto com olanzapina e aripiprazol, a quetiapina está entre os antipsicóticos atípicos com indicação para tratamento de manutenção do transtorno bipolar, ajudando a prevenir novos episódios de humor.
Ansiedade generalizada (uso adjuvante)
Estudos citados na literatura de referência apontam que alguns antipsicóticos atípicos — incluindo quetiapina, risperidona e aripiprazol — podem ser efetivos como estratégia adjuvante no transtorno de ansiedade generalizada, quando a resposta aos tratamentos de primeira linha (antidepressivos, por exemplo) é insuficiente.
Insônia (uso off-label)
Em razão de seu efeito sedativo — decorrente, entre outros mecanismos, do bloqueio de receptores histaminérgicos H1 — a quetiapina é por vezes prescrita fora da indicação aprovada em bula (off-label) para insônia, especialmente em doses baixas. Essa prática é objeto de debate na literatura, já que o perfil de efeitos adversos de um antipsicótico é bem diferente do de um hipnótico dedicado, e a relação risco-benefício deve ser avaliada caso a caso.
Fontes: Manual de Psicofarmacologia Clínica (Schatzberg); Descomplicando a Psicofarmacologia; Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Efeitos adversos e monitoramento
| Categoria | Observação |
|---|---|
| Sedação | Efeito adverso proeminente da quetiapina, relacionado ao bloqueio de receptores histaminérgicos H1; costuma ser mais intenso no início do tratamento e em doses mais baixas, o que também explica seu uso off-label como indutor de sono. |
| Efeitos metabólicos | Como classe, os antipsicóticos atípicos estão associados a ganho de peso, resistência à insulina, dislipidemia e maior risco de diabetes. A clozapina e a olanzapina apresentam o maior risco; a quetiapina tem risco intermediário, exigindo monitoramento de peso, glicemia e perfil lipídico ao longo do tratamento. |
| Efeitos extrapiramidais | Risco baixo, comparável ao da clozapina e da iloperidona — uma das vantagens da quetiapina em relação a antipsicóticos de primeira geração e a outros atípicos como a risperidona. |
| Prolactina | Pouca tendência a elevar os níveis de prolactina, ao contrário de antipsicóticos como a risperidona. |
| Cardiovasculares | Possibilidade de hipotensão ortostática, sobretudo no início do tratamento, associada ao bloqueio de receptores adrenérgicos alfa-1 — efeito compartilhado por diversos antipsicóticos. |
A introdução de antipsicóticos atípicos costuma exigir acompanhamento de peso corporal, glicemia e perfil lipídico, além da avaliação clínica de sedação diurna e de sinais motores. Exames laboratoriais periódicos ajudam a antecipar complicações metabólicas antes que se tornem clinicamente significativas.
Fonte: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Interações medicamentosas
A principal via de interação farmacocinética da quetiapina passa pela isoenzima CYP3A4. Na prática clínica, isso se traduz em dois cenários de atenção:
- Inibidores da CYP3A4 (por exemplo, antifúngicos azólicos e alguns antirretrovirais) podem elevar a concentração plasmática de quetiapina, aumentando o risco de efeitos adversos, incluindo sedação excessiva.
- Indutores da CYP3A4 (por exemplo, carbamazepina) podem reduzir a concentração plasmática do medicamento, comprometendo sua eficácia clínica.
Do ponto de vista farmacodinâmico, a associação da quetiapina com outros depressores do sistema nervoso central — álcool, benzodiazepínicos, opioides — tende a potencializar a sedação e deve ser conduzida com cautela. O mesmo cuidado se aplica à combinação com outros medicamentos que também causam hipotensão ortostática.
Fonte: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Populações especiais
Idosos
Pacientes geriátricos tendem a metabolizar psicotrópicos de forma mais lenta e são mais sensíveis a hipotensão, sedação e prejuízo cognitivo. A recomendação geral para essa população, válida para a quetiapina como para a maioria dos psicotrópicos, é iniciar com doses baixas e aumentar de forma mais gradual do que em adultos de meia-idade.
Gestação e lactação
De forma geral, a decisão de utilizar qualquer psicotrópico durante a gestação exige pesar os riscos conhecidos do medicamento contra os riscos de deixar o transtorno psiquiátrico sem tratamento adequado. Praticamente todos os psicotrópicos, incluindo os antipsicóticos, são secretados no leite materno em alguma medida, o que deve ser considerado na decisão clínica durante a amamentação.
Insuficiência hepática ou renal
Como a quetiapina é metabolizada principalmente no fígado, quadros de insuficiência hepática podem levar ao acúmulo do medicamento, exigindo redução de dose e monitoramento clínico mais próximo.
Fonte: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock.
Considerações finais
A quetiapina ilustra bem a versatilidade que caracteriza os antipsicóticos atípicos na psiquiatria contemporânea: um único composto com indicações que atravessam a esquizofrenia, as três fases do transtorno bipolar e, em determinados contextos clínicos, o uso adjuvante em ansiedade generalizada. Esse alcance clínico é acompanhado por um perfil de efeitos adversos que exige monitoramento ativo — sobretudo metabólico — e atenção às interações mediadas pela via CYP3A4.
Este material tem finalidade educacional e reúne conteúdo de manuais de referência em psicofarmacologia. Doses, apresentações comerciais disponíveis no Brasil e recomendações posológicas específicas devem ser sempre confirmadas na bula vigente do medicamento e em diretrizes clínicas atualizadas antes de qualquer decisão terapêutica.
Referências
- SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A.; SUSSMAN, N. (2013). Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock. Porto Alegre: Artmed, 5. ed..
- SCHATZBERG, A. F.; DEBATTISTA, C. (2017). Manual de Psicofarmacologia Clínica. Porto Alegre: Artmed, 8. ed..
- ELISABETSKY, E. (org.); HERRMANN, A. P.; PIATO, A.; LINCK, V. M. (2021). Descomplicando a Psicofarmacologia: Psicofármacos de Uso Clínico e Recreacional. São Paulo: Blucher.