Transtornos Depressivos

Os transtornos depressivos constituem um dos grupos de condições psiquiátricas mais prevalentes, incapacitantes e onerosas para os sistemas de saúde em todo o mundo. Caracterizam-se, em sua expressão nuclear, por humor deprimido e/ou perda de interesse ou prazer (anedonia), acompanhados de um conjunto variável de alterações cognitivas, comportamentais e neurovegetativas que comprometem, de forma clinicamente significativa, o funcionamento social, ocupacional e pessoal do indivíduo.

Longe de constituírem uma entidade única e homogênea, os transtornos depressivos formam um espectro heterogêneo quanto à etiologia, à gravidade, à evolução e à resposta terapêutica — do episódio depressivo único e autolimitado ao transtorno depressivo persistente (distimia), passando por quadros recorrentes, formas com características psicóticas, catatônicas, atípicas, melancólicas, periparto ou sazonais. Essa heterogeneidade tem implicações diretas para o raciocínio clínico do psiquiatra em formação: o diagnóstico correto exige não apenas o reconhecimento de sintomas, mas a compreensão da trajetória longitudinal do quadro, de seus fatores de risco e de suas comorbidades.

Para o médico residente, o domínio deste tema é central, pois a depressão figura entre as principais causas de procura por atendimento psiquiátrico em qualquer nível de complexidade da rede — da atenção básica aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), passando pela enfermaria e pela urgência. Este capítulo tem por objetivo oferecer uma revisão integrada e clinicamente orientada dos transtornos depressivos, abordando conceitos básicos, fisiopatologia, epidemiologia, etiologia, critérios diagnósticos e codificação (DSM-5-TR, CID-10 e CID-11), alterações psicopatológicas relevantes, diagnósticos diferenciais, prognóstico e plano de tratamento.

2.1 Humor, afeto e emoção

É fundamental distinguir três conceitos frequentemente confundidos na prática clínica. O humor (ou timia) refere-se a um estado emocional sustentado e difuso, que colore a percepção subjetiva de si e do mundo por um período prolongado — é o "clima" emocional de fundo. O afeto é a expressão observável e momentânea do estado emocional (a tonalidade emocional que se manifesta na expressão facial, no tom de voz, na postura), sendo, portanto, mais variável e situacional que o humor. Já a emoção corresponde a uma resposta psicofisiológica aguda e transitória a um estímulo específico. Na depressão, o humor encontra-se rebaixado (deprimido) de forma persistente, e o afeto tende a se apresentar restrito, embotado ou congruente com o conteúdo depressivo.

2.2 Episódio depressivo, transtorno depressivo e humor deprimido normal

O humor deprimido, enquanto vivência transitória diante de perdas, frustrações ou adversidades, é parte da experiência humana normal e não configura, por si, patologia. O episódio depressivo, por sua vez, é uma síndrome clínica definida por um conjunto específico de sintomas, presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo (classicamente duas semanas), representando uma mudança em relação ao funcionamento prévio do indivíduo e associada a sofrimento ou prejuízo funcional significativos. O transtorno depressivo é a entidade diagnóstica nosológica que agrupa a ocorrência de um ou mais episódios depressivos (ou, no caso da distimia, um padrão crônico de sintomas subsindrômicos), conforme critérios operacionais dos sistemas classificatórios vigentes.

2.3 O espectro dos transtornos depressivos

Didaticamente, os principais transtornos depressivos reconhecidos pelas classificações atuais incluem:

• Transtorno depressivo maior (episódio único ou recorrente) — a forma prototípica e mais estudada;
• Transtorno depressivo persistente (distimia) — forma crônica, de menor intensidade sintomática, porém de longa duração (≥ 2 anos);
• Transtorno disfórico pré-menstrual — sintomas depressivos e de labilidade afetiva restritos à fase lútea do ciclo menstrual;
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento;
• Transtorno depressivo devido a outra condição médica;
• Transtorno disruptivo da desregulação do humor — categoria pediátrica, marcada por irritabilidade crônica e explosões de raiva;
• Transtorno depressivo misto e ansioso — categoria reconhecida de forma mais explícita na CID-11 (6A73);
• Formas com especificadores clínicos relevantes: com características melancólicas, atípicas, psicóticas (congruentes ou incongruentes com o humor), catatônicas, com padrão sazonal, com início no periparto, com sofrimento ansioso.

2.4 Distinção em relação ao transtorno bipolar

Um ponto crítico do raciocínio diagnóstico é diferenciar depressão unipolar de depressão no contexto de transtorno bipolar. A presença, atual ou pregressa, de episódio maníaco ou hipomaníaco reclassifica o quadro como transtorno bipolar (tipo I ou II, respectivamente), com implicações terapêuticas radicalmente distintas — sobretudo quanto ao risco de indução de virada maníaca ou de ciclagem rápida com o uso isolado de antidepressivos. A investigação ativa de histórico de humor elevado, irritabilidade, diminuição da necessidade de sono, impulsividade e hiperatividade deve ser sistemática em todo paciente com quadro depressivo, especialmente naqueles com início precoce, múltiplos episódios, características psicóticas, resposta atípica a antidepressivos ou história familiar de transtorno bipolar.

Os transtornos depressivos estão entre as principais causas de incapacidade em escala global. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão é a principal causa isolada de anos vividos com incapacidade (YLD) no mundo, com estimativa de mais de 300 milhões de pessoas afetadas em todas as faixas etárias. Estudos populacionais indicam prevalência de episódio depressivo maior ao longo da vida em torno de 10% a 15% na população geral, com prevalência em 12 meses tipicamente entre 5% e 10%, variando conforme o país, o instrumento de avaliação e o contexto socioeconômico.

O Brasil apresenta uma das maiores prevalências de depressão da América Latina e das Américas. Dados da OMS estimam cerca de 5,8% da população brasileira (aproximadamente 11,5 milhões de pessoas) convivendo com depressão. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) mostrou aumento da prevalência de depressão autorreferida na população adulta de 7,6% (2013) para 10,2% (2019). Inquéritos mais recentes (Covitel, 2023) apontam prevalência ainda maior, em torno de 12,7% da população — evidenciando tendência de crescimento, provavelmente multifatorial (maior reconhecimento diagnóstico, impacto da pandemia de COVID-19, fatores socioeconômicos e ampliação do acesso a instrumentos de rastreio).

3.1 Distribuição por sexo e idade

A prevalência de depressão é consistentemente maior em mulheres, numa razão aproximada de 2:1 em relação aos homens, diferença que emerge na adolescência e persiste ao longo da vida adulta, atenuando-se na velhice. Essa disparidade é atribuída a uma combinação de fatores hormonais (puberdade, ciclo menstrual, puerpério, climatério), psicossociais (sobrecarga de papéis, exposição a violência de gênero) e possivelmente a um viés de maior busca por ajuda e melhor reconhecimento diagnóstico entre mulheres. A idade de início mais comum situa-se entre o final da adolescência e o início da vida adulta (pico entre 20 e 40 anos), embora a depressão possa acometer qualquer faixa etária, incluindo crianças, adolescentes e idosos — nesta última população, frequentemente subdiagnosticada e sobreposta a quadros de declínio cognitivo e multimorbidade clínica.

3.2 Carga de doença, mortalidade e suicídio

A depressão associa-se a elevada morbimortalidade, tanto por complicações diretas (risco de suicídio) quanto indiretas (pior adesão a tratamentos clínicos, maior risco cardiovascular, redução da expectativa de vida). O suicídio é o desfecho mais grave associado aos transtornos depressivos: estima-se que a maioria das mortes por suicídio ocorra no contexto de um transtorno depressivo não tratado ou inadequadamente tratado. No Brasil, foram registradas 17.002 mortes por suicídio em 2023, correspondendo a uma taxa de 8 óbitos por 100 mil habitantes, com tendência de aumento nas últimas duas décadas nas Américas. Além disso, os episódios depressivos representam uma das principais causas de afastamento do trabalho por incapacidade temporária concedidas pela Previdência Social no Brasil.

A etiologia dos transtornos depressivos é multifatorial, resultando da interação complexa entre vulnerabilidade genética, fatores neurobiológicos, características de personalidade, eventos de vida estressores e determinantes sociais. Não existe um único fator causal suficiente ou necessário; o modelo mais aceito é o de diátese-estresse, no qual uma predisposição biológica (diátese) interage com fatores ambientais precipitantes (estresse) para desencadear o quadro clínico.

4.1 Fatores genéticos

Estudos de gêmeos, adoção e agregação familiar demonstram herdabilidade estimada entre 30% e 40% para o transtorno depressivo maior, sendo mais elevada em quadros de início precoce, maior gravidade e recorrência. Trata-se de uma herança poligênica e complexa, com contribuição de múltiplos genes de efeito pequeno (variantes comuns identificadas por estudos de associação genômica ampla — GWAS), somada a interações gene-ambiente. Não há um "gene da depressão" isolado; genes candidatos historicamente estudados (como o polimorfismo do gene transportador de serotonina, 5-HTTLPR) apresentaram resultados inconsistentes em replicações posteriores, reforçando a natureza poligênica do transtorno.

4.2 Fatores neurobiológicos

Serão detalhados na seção de fisiopatologia (item 5). De forma resumida, envolvem disfunção de sistemas monoaminérgicos, desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), alterações neurotróficas e de neuroplasticidade, processos neuroinflamatórios e alterações estruturais e funcionais em circuitos corticolímbicos.

4.3 Fatores psicológicos

Diversos modelos psicológicos contribuem para a compreensão etiológica e fundamentam abordagens psicoterápicas específicas:

• Modelo cognitivo (Beck): a depressão decorre de distorções cognitivas sistemáticas e de esquemas disfuncionais precoces, organizados na chamada "tríade cognitiva negativa" — visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro;
• Teoria da desesperança: expectativa estável e generalizada de que eventos negativos ocorrerão e de que o indivíduo é incapaz de modificá-los;
• Desamparo aprendido (Seligman): exposição repetida a eventos aversivos incontroláveis gera padrão de passividade e resignação;
• Teorias psicodinâmicas: a depressão como expressão de raiva dirigida contra si mesmo (Freud/Abraham), perdas objetais precoces, apego inseguro e vulnerabilidade narcísica;
• Traços de personalidade: neuroticismo elevado, baixa autoestima, perfeccionismo e estilo de enfrentamento (coping) evitativo constituem fatores de vulnerabilidade psicológica bem documentados.

4.4 Fatores sociais e ambientais

Eventos de vida estressantes — luto, separações, perdas financeiras, desemprego, doenças físicas graves, violência doméstica e conflitos interpessoais — atuam como precipitantes relevantes, sobretudo no primeiro episódio depressivo (fenômeno de sensibilização de Post, segundo o qual episódios subsequentes tendem a requerer menor intensidade de estresse para serem deflagrados, como se o sistema nervoso central se tornasse progressivamente mais sensível). Adversidades na infância (abuso físico, sexual ou emocional, negligência, perda parental precoce) constituem fatores de risco robustos e duradouros, associados a alterações neurobiológicas persistentes (programação do eixo HPA). Determinantes sociais mais amplos — pobreza, baixa escolaridade, isolamento social, desigualdade de gênero, discriminação e falta de suporte social — também aumentam significativamente o risco de depressão, sobretudo em populações vulneráveis.

4.5 Comorbidades clínicas e uso de substâncias

Diversas condições médicas gerais aumentam o risco de depressão por mecanismos diretos (neuroinflamatórios, endócrinos, neurodegenerativos) ou indiretos (impacto psicológico da doença crônica): hipotireoidismo, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças autoimunes, síndrome de Cushing, deficiências nutricionais (vitamina B12, folato, vitamina D) e dor crônica. O uso e a abstinência de substâncias psicoativas (álcool, cocaína, opioides, benzodiazepínicos, corticosteroides, interferon, alguns anti-hipertensivos) também podem induzir ou agravar quadros depressivos, exigindo investigação sistemática na anamnese.

A fisiopatologia da depressão permanece incompletamente elucidada, mas diversas linhas de evidência convergem para um modelo integrativo envolvendo disfunção de sistemas de neurotransmissão, desregulação neuroendócrina, alterações da neuroplasticidade, neuroinflamação e disfunção de circuitos neurais específicos.

5.1 Hipótese monoaminérgica

A hipótese monoaminérgica clássica postula que a depressão resulta de uma deficiência funcional de monoaminas — serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) e, em menor medida, dopamina (DA) — em sinapses de circuitos límbicos e corticais relevantes para a regulação do humor. Essa hipótese originou-se da observação de que fármacos que depletam monoaminas (como a reserpina) podem induzir sintomas depressivos, e que os primeiros antidepressivos eficazes (inibidores da monoaminoxidase e tricíclicos) aumentam a disponibilidade sináptica dessas aminas. Embora fundamental para o desenvolvimento da psicofarmacologia moderna, essa hipótese é hoje considerada simplificada e insuficiente, pois o aumento da disponibilidade sináptica de monoaminas ocorre em horas, enquanto o efeito clínico antidepressivo leva semanas — sugerindo que os eventos terapeuticamente relevantes são adaptações neuroplásticas subsequentes (dessensibilização de autorreceptores, alterações na expressão gênica e na sinaptogênese), e não o simples aumento agudo de monoaminas.

5.2 Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e estresse

Uma proporção significativa de pacientes deprimidos apresenta hiperatividade do eixo HPA, com elevação do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), do ACTH e do cortisol, além de resistência dos receptores glicocorticoides à retroalimentação negativa (evidenciada classicamente pelo teste de supressão pela dexametasona, hoje de uso predominantemente histórico/investigativo). O hipercortisolismo crônico exerce efeitos neurotóxicos sobre estruturas ricas em receptores glicocorticoides, como o hipocampo, contribuindo para redução volumétrica hipocampal observada em estudos de neuroimagem em pacientes com depressão recorrente e de longa duração. Esse mecanismo fundamenta o vínculo fisiopatológico entre estresse crônico, adversidade precoce e depressão.

5.3 Neuroplasticidade e fatores neurotróficos

A hipótese neurotrófica propõe que a depressão está associada à redução de fatores de crescimento neuronal, sobretudo o fator neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF), com prejuízo da neurogênese hipocampal (especialmente no giro denteado) e da plasticidade sináptica em regiões corticolímbicas. Estresse crônico e hipercortisolismo reduzem a expressão de BDNF, enquanto o tratamento antidepressivo eficaz — farmacológico, eletroconvulsoterápico ou mesmo com cetamina — está associado ao aumento de BDNF e à promoção de neuroplasticidade, incluindo sinaptogênese rápida (mecanismo central na ação antidepressiva de agentes glutamatérgicos moduladores do receptor NMDA, como a cetamina e a esketamina).

5.4 Neuroinflamação

Evidências crescentes associam a depressão a um estado pró-inflamatório de baixo grau, com elevação de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, TNF-alfa, PCR) em subgrupos de pacientes. Esse achado tem respaldo clínico na observação de que tratamentos com citocinas (como o interferon-alfa) podem induzir quadros depressivos, e que doenças inflamatórias crônicas apresentam maior prevalência de depressão comórbida. Os mecanismos propostos incluem ativação da enzima indolamina 2,3-dioxigenase (IDO), que desvia o triptofano da síntese de serotonina para a via das quinureninas, gerando metabólitos neurotóxicos (como o ácido quinolínico), além de efeitos diretos das citocinas sobre a neurotransmissão e a neuroplasticidade.

5.5 Circuitos neurais e neuroimagem

Estudos de neuroimagem estrutural e funcional evidenciam alterações consistentes em uma rede de estruturas corticolímbicas envolvidas na regulação emocional: hiperatividade da amígdala em resposta a estímulos negativos, hipoatividade e redução volumétrica do córtex pré-frontal dorsolateral (associada a prejuízo executivo e de regulação top-down do afeto), disfunção do córtex cingulado anterior subgenual (região implicada na resposta a antidepressivos e alvo de neuroestimulação em depressão resistente), além de alterações no hipocampo e no estriado ventral (circuito de recompensa, relacionado à anedonia). Esse conjunto de achados sustenta o modelo de disfunção de circuito, no qual a depressão resulta de um desequilíbrio na comunicação entre regiões límbicas (geradoras de afeto) e regiões corticais regulatórias (moduladoras/inibitórias).

5.6 Ritmos biológicos e sono

Alterações da arquitetura do sono são achado fisiopatológico e clínico consistente na depressão: redução da latência REM, aumento da densidade REM no primeiro terço da noite e redução do sono de ondas lentas. Disfunções do ritmo circadiano — evidentes na variação diurna do humor (tipicamente pior pela manhã em quadros melancólicos) e na eficácia terapêutica da privação de sono e da fototerapia em subtipos específicos (como o transtorno depressivo com padrão sazonal) — reforçam a participação do sistema circadiano na fisiopatologia do transtorno.

6.1 Episódio depressivo maior — critérios DSM-5-TR

O DSM-5-TR (American Psychiatric Association) exige a presença de cinco ou mais dos nove sintomas abaixo, durante o mesmo período de duas semanas, representando mudança em relação ao funcionamento prévio, sendo obrigatória a presença de pelo menos um dos dois primeiros (humor deprimido ou anedonia):

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias (em crianças e adolescentes, pode manifestar-se como irritabilidade);
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos em todas, ou quase todas, as atividades (anedonia);
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta, ou diminuição/aumento do apetite;
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias;
5. Agitação ou retardo psicomotor observáveis por terceiros (não apenas sensação subjetiva);
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva/inadequada (podendo ser delirante);
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão;
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida (com ou sem plano) ou tentativa de suicídio.

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes; não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de outra condição médica; e nunca deve ter havido episódio maníaco ou hipomaníaco (exceto se induzido por substância ou por condição médica). O DSM-5-TR removeu o "critério de exclusão do luto" presente no DSM-IV, permitindo o diagnóstico de episódio depressivo maior mesmo em contexto de luto recente, desde que os critérios sintomáticos e de gravidade sejam preenchidos — com uma nota de rodapé orientando o clínico a diferenciar clinicamente reação de luto normal de episódio depressivo sobreposto.

6.2 Codificação DSM-5-TR

No DSM-5-TR, o transtorno depressivo maior é codificado sob o código 296.2x (F32.x) para episódio único e 296.3x (F33.x) para transtorno recorrente, com o último dígito especificando gravidade e status: .1 (F32.0/F33.0) leve; .2 (F32.1/F33.1) moderado; .3 (F32.2/F33.2) grave sem sintomas psicóticos; .4 (F32.3/F33.3) grave com sintomas psicóticos; .41/.42 (F32.4/F33.41) em remissão parcial/completa. O transtorno depressivo persistente (distimia) é codificado como 300.4 (F34.1).

6.3 CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão)

A CID-10, ainda amplamente utilizada no Brasil em registros administrativos, laudos e sistemas de saúde (SUS, atestados, perícias), classifica os transtornos do humor no capítulo F30–F39. O episódio depressivo é codificado em F32, subdividido por gravidade: F32.0 (episódio depressivo leve), F32.1 (moderado), F32.2 (grave sem sintomas psicóticos), F32.3 (grave com sintomas psicóticos), F32.8 (outros episódios depressivos) e F32.9 (não especificado). O transtorno depressivo recorrente é classificado em F33, com subdivisões análogas de gravidade (F33.0 a F33.4) e F33.9 para os não especificados. A distimia corresponde ao código F34.1, dentro da categoria dos transtornos persistentes do humor (F34).

A CID-10 utiliza uma lógica sindrômica semelhante à do DSM, exigindo a presença de pelo menos dois dos três sintomas típicos (humor deprimido, anedonia, fadiga/perda de energia) associados a sintomas adicionais (diminuição da concentração e atenção, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visão desolada e pessimista do futuro, ideação ou atos autolesivos/suicidas, sono perturbado, apetite diminuído), com duração mínima de duas semanas para a maioria dos casos, sendo a gravidade (leve, moderada, grave) determinada pelo número e pela intensidade dos sintomas presentes.

6.4 CID-11 (Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão)

A CID-11, adotada pela OMS a partir de 2022 e vigente oficialmente no Brasil desde janeiro de 2025, reorganizou os transtornos do humor no capítulo 06 (Transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento), separando de forma mais explícita os transtornos depressivos dos transtornos bipolares (que passam a ocupar categoria própria, 6A60–6A6Z). Os principais códigos dos transtornos depressivos na CID-11 são:

Um diferencial importante da CID-11 é a estrutura de qualificadores (extension codes), que permitem especificar de forma modular e combinável a gravidade atual (leve, moderada, grave), a presença de sintomas psicóticos, o padrão de curso (episódio único, remissão parcial, remissão completa), a presença de sintomas de ansiedade proeminente, características melancólicas, sazonais ou periparto — de maneira mais flexível do que os subtipos fixos do DSM ou da CID-10. Além disso, a CID-11 abandona a distinção histórica entre distimia e depressão crônica menor, unificando-as sob o conceito de transtorno distímico, e incorpora com maior formalidade quadros mistos de ansiedade e depressão (6A73), reconhecendo a elevada sobreposição clínica entre esses dois domínios sintomáticos.

6.5 Quadro comparativo DSM-5-TR × CID-10 × CID-11

*No DSM-5-TR e na CID-10, quadros mistos de ansiedade e depressão subsindrômica são geralmente codificados como "outro transtorno depressivo especificado" ou "transtorno misto ansioso e depressivo" (F41.2, categoria dos transtornos de ansiedade na CID-10).

6.6 Especificadores clínicos relevantes (DSM-5-TR)

• Com sofrimento ansioso: tensão, inquietação, dificuldade de concentração por preocupação, medo de que algo terrível aconteça, sensação de perda de controle;
• Com características mistas: presença concomitante de sintomas maníacos/hipomaníacos subsindrômicos — sinaliza risco de bipolaridade;
• Com características melancólicas: anedonia profunda, falta de reatividade a estímulos prazerosos, piora matinal do humor, despertar precoce, retardo ou agitação psicomotora marcantes, anorexia/perda de peso significativa, culpa excessiva;
• Com características atípicas: reatividade do humor preservada, hiperfagia, hipersonia, paralisia de chumbo (sensação de peso nos membros), sensibilidade à rejeição interpessoal;
• Com características psicóticas (congruentes ou incongruentes com o humor): presença de delírios e/ou alucinações;
• Com catatonia: presença de sintomas catatônicos (estupor, catalepsia, mutismo, negativismo, entre outros);
• Com padrão sazonal: relação temporal consistente entre o início dos episódios e uma época específica do ano (tipicamente outono/inverno);
• Com início no periparto: início durante a gestação ou nas quatro semanas pós-parto.

A avaliação psicopatológica minuciosa é a base do diagnóstico e do acompanhamento evolutivo dos transtornos depressivos. A seguir, descrevem-se as principais alterações observadas nas diferentes funções psíquicas.

7.1 Humor e afeto

Humor deprimido, tristeza vital (qualitativamente distinta da tristeza reativa, descrita pelos pacientes como um "peso", uma dor difusa ou uma sensação de vazio, muitas vezes desproporcional ou não relacionada a evento identificável), anedonia (incapacidade de sentir prazer em atividades antes gratificantes), apatia, embotamento afetivo, irritabilidade (especialmente em crianças, adolescentes e no sexo masculino), labilidade emocional e, em casos graves, anestesia afetiva ou "dor moral" (sensação subjetiva de incapacidade de sentir qualquer emoção, inclusive tristeza — sintoma associado a maior gravidade e risco de suicídio).

7.2 Psicomotricidade

Retardo psicomotor (lentificação da fala, dos movimentos, do pensamento — bradipsiquismo, bradilalia, bradicinesia), característico de quadros melancólicos; ou, alternativamente, agitação psicomotora (inquietação, incapacidade de permanecer parado, torção de mãos), presente em subgrupos de pacientes, sobretudo idosos e quadros mistos/ansiosos. Em casos extremos, pode haver estupor depressivo, com imobilidade e mutismo quase completos, exigindo diagnóstico diferencial com catatonia.

7.3 Pensamento

Curso do pensamento lentificado (bradipsiquismo), com latência de resposta aumentada; conteúdo do pensamento dominado por temas de desvalia, culpa, ruína, fracasso, autodepreciação, desesperança e pessimismo quanto ao futuro. Em casos graves, podem surgir ideias delirantes congruentes com o humor (delírios de culpa, ruína, niilismo — incluindo a síndrome de Cotard, na qual o paciente nega a própria existência ou de seus órgãos —, ou delírios hipocondríacos), ou, mais raramente, delírios incongruentes com o humor (persecutórios, por exemplo), que sinalizam maior gravidade e pior prognóstico. A ideação suicida deve ser sistematicamente rastreada, avaliando-se ideação passiva (desejo de morrer/não acordar), ideação ativa, planejamento, acesso a meios letais e intencionalidade.

7.4 Sensopercepção

Habitualmente preservada nos quadros não psicóticos. Nos episódios com características psicóticas, podem ocorrer alucinações congruentes com o humor (vozes acusatórias, depreciativas, confirmando a culpa ou a ruína do paciente) ou, menos comumente, incongruentes.

7.5 Cognição

Prejuízo em atenção, concentração e memória (sobretudo memória de trabalho e função executiva), frequentemente relatado pelo próprio paciente como "cabeça vazia" ou dificuldade de raciocínio. Em idosos, esse comprometimento cognitivo pode ser suficientemente intenso a ponto de mimetizar um quadro demencial — a chamada pseudodemência depressiva —, distinguindo-se da demência verdadeira por seu início mais agudo, curso flutuante, queixas subjetivas proporcionais (ou mesmo maiores) ao déficit objetivo, resposta a esforço ("não sei", desistência precoce em testes) e reversibilidade após tratamento adequado do episódio depressivo.

7.6 Funções neurovegetativas

Alterações do sono (insônia — inicial, intermediária ou terminal/despertar precoce — ou hipersonia), do apetite (redução ou, em quadros atípicos, aumento, com hiperfagia), da libido (redução acentuada), além de fadiga, queixas somáticas difusas (cefaleia, dores osteomusculares, sintomas gastrointestinais) e alterações do ciclo circadiano, com variação diurna do humor (classicamente pior no período matutino em quadros melancólicos).

7.7 Juízo crítico e consciência de doença

Na maioria dos casos, o juízo crítico permanece preservado, com o paciente reconhecendo o caráter patológico de seu sofrimento — ainda que, frequentemente, atribua-o erroneamente a fraqueza pessoal ou fracasso moral, em vez de a um transtorno tratável. Em quadros psicóticos graves, o juízo crítico pode estar comprometido, com o paciente aderindo de forma inabalável a convicções delirantes congruentes com o humor.

A investigação diagnóstica de um quadro depressivo deve sistematicamente excluir ou identificar condições que mimetizam, coexistem com ou explicam melhor a apresentação clínica. Os principais diagnósticos diferenciais incluem:

8.1 Condições médicas gerais

• Endocrinopatias: hipotireoidismo (rastreio obrigatório com TSH), hipertireoidismo, síndrome de Cushing, doença de Addison, diabetes mellitus;
• Doenças neurológicas: doença de Parkinson, acidente vascular cerebral (especialmente frontal esquerdo), esclerose múltipla, epilepsia, demências (fase inicial), tumores do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico;
• Doenças infecciosas e autoimunes: HIV/AIDS, neurossífilis, lúpus eritematoso sistêmico, doenças reumatológicas;
• Deficiências nutricionais: vitamina B12, folato, vitamina D;
• Neoplasias, especialmente de pâncreas, e síndromes paraneoplásicas;
• Apneia obstrutiva do sono e outras causas de fadiga crônica.

8.2 Transtornos induzidos por substância/medicamento

Uso de álcool, sedativos-hipnóticos, opioides, estimulantes (em fase de abstinência); efeitos de corticosteroides sistêmicos, interferon, isotretinoína, alguns anti-hipertensivos (betabloqueadores, metildopa, reserpina), contraceptivos hormonais, entre outros. A relação temporal entre a introdução/suspensão da substância e o início dos sintomas é fundamental para o diagnóstico diferencial.

8.3 Transtorno bipolar

Conforme já discutido, a investigação ativa de episódios maníacos/hipomaníacos pregressos é obrigatória diante de qualquer quadro depressivo, dado o impacto terapêutico dessa distinção.

8.4 Transtornos de ansiedade

A sobreposição sintomática entre depressão e ansiedade é extremamente comum (comorbidade presente em até metade dos casos), o que motivou, inclusive, a criação da categoria "transtorno depressivo e ansioso misto" na CID-11. Sintomas de inquietação, tensão, preocupação excessiva e hipervigilância podem ser proeminentes em ambos os quadros, exigindo avaliação cuidadosa do sintoma nuclear predominante e de sua cronologia.

8.5 Luto não complicado

O luto normal envolve tristeza que tende a ocorrer em ondas, associada a lembranças do falecido, com preservação da autoestima e, com o tempo, capacidade de experimentar afetos positivos. Já o episódio depressivo maior sobreposto ao luto caracteriza-se por humor deprimido persistente e generalizado, anedonia global, sentimentos de inutilidade (e não apenas saudade), ideação suicida não restrita a reunir-se ao falecido, e prejuízo funcional mais amplo e sustentado. O DSM-5-TR também define o transtorno do luto prolongado como entidade diagnóstica distinta, caracterizada por reação de luto intensa e persistente além do que é culturalmente esperado (em geral, além de 12 meses em adultos).

8.6 Esquizofrenia e transtornos psicóticos

Em episódios depressivos com sintomas psicóticos, é necessário diferenciar de transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia com sintomas depressivos residuais/pós-psicóticos e outros transtornos psicóticos primários — a cronologia (sintomas psicóticos restritos ao período do episódio de humor versus persistência de sintomas psicóticos na ausência de sintomas de humor) é o critério central de diferenciação.

8.7 Transtornos de personalidade e outros quadros

Transtorno de personalidade borderline (labilidade afetiva crônica, impulsividade, instabilidade relacional), transtorno de adaptação com humor deprimido (reação a estressor identificável, de menor intensidade e duração sintomática que o episódio depressivo maior), transtornos alimentares (sobretudo quando há alterações de apetite e peso proeminentes), transtornos neurocognitivos e quadros de fadiga crônica devem também compor o raciocínio diferencial.

O curso e o prognóstico dos transtornos depressivos são heterogêneos. Um primeiro episódio depressivo, tratado adequadamente, tem taxa de remissão de aproximadamente 60% a 70% com o primeiro esquema terapêutico bem conduzido, embora estudos de mundo real (como o STAR*D) demonstrem taxas cumulativas de remissão mais modestas a cada etapa terapêutica sucessiva, com aumento do risco de resistência ao tratamento a cada tentativa farmacológica malsucedida.

9.1 Recorrência

A depressão maior é, tipicamente, um transtorno recorrente: após um primeiro episódio, o risco de recorrência é de aproximadamente 50%; após dois episódios, sobe para cerca de 70%; e após três ou mais episódios, ultrapassa 90%. Cada novo episódio tende a reduzir o intervalo até a recorrência seguinte e a aumentar a probabilidade de cronificação, reforçando a importância da adesão ao tratamento de manutenção em pacientes com histórico de múltiplos episódios.

9.2 Fatores de bom e mau prognóstico

9.3 Risco de suicídio

O risco de suicídio é a principal preocupação prognóstica na depressão. Estima-se que aproximadamente 15% dos pacientes com depressão grave e recorrente, não adequadamente tratados, morram por suicídio ao longo da vida — estimativa historicamente elevada, hoje considerada excessiva para a população geral de deprimidos, mas que permanece válida para subgrupos de maior gravidade e cronicidade em contextos de tratamento inadequado. Fatores de risco incluem tentativas prévias, desesperança intensa, impulsividade, acesso a meios letais, comorbidade com uso de substâncias, isolamento social e história familiar de suicídio. A avaliação de risco suicida deve ser sistemática e contínua ao longo de todo o acompanhamento.

9.4 Impacto funcional e cronicidade

Mesmo entre pacientes que atingem remissão sintomática, é comum a persistência de sintomas residuais (sobretudo insônia, fadiga e prejuízo cognitivo), que constituem o principal preditor de recaída precoce. Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes evoluem para um curso crônico, com sintomas persistentes por dois anos ou mais, associado a maior prejuízo funcional, ocupacional e na qualidade de vida.

O tratamento dos transtornos depressivos deve ser individualizado, considerando gravidade do quadro, presença de sintomas psicóticos ou catatônicos, risco de suicídio, comorbidades, resposta a tratamentos prévios, preferências do paciente e disponibilidade de recursos. De forma geral, organiza-se em três fases: aguda (remissão dos sintomas, tipicamente 6 a 12 semanas), continuação (consolidação da remissão e prevenção de recaída, 4 a 9 meses) e manutenção (prevenção de recorrência, indicada sobretudo em pacientes com múltiplos episódios prévios, podendo se estender indefinidamente).

10.1 Avaliação inicial e estratificação de risco

Toda avaliação inicial deve incluir: caracterização detalhada do episódio atual (gravidade, especificadores, duração), história psiquiátrica pregressa (episódios de humor elevado, tratamentos prévios e resposta), avaliação sistemática e documentada do risco de suicídio, rastreio de comorbidades clínicas e psiquiátricas, avaliação de uso de substâncias, exame físico e exames laboratoriais direcionados (hemograma, função tireoidiana, função renal e hepática, glicemia, vitamina B12/folato quando indicado) para excluir causas orgânicas ou secundárias, e avaliação da rede de suporte social.

10.2 Psicoeducação

Em todos os casos, deve-se oferecer psicoeducação sobre a natureza médica do transtorno depressivo, seu curso esperado, a importância da adesão ao tratamento, o tempo de latência para resposta aos antidepressivos (geralmente 2 a 4 semanas para início de efeito, com resposta plena podendo levar 6 a 8 semanas), os potenciais efeitos adversos e a necessidade de manutenção do tratamento mesmo após a melhora sintomática, para prevenção de recaída.

10.3 Escolha do tratamento conforme gravidade

• Depressão leve: psicoterapia como primeira linha (terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal, ativação comportamental), com farmacoterapia reservada para casos de preferência do paciente, resposta insuficiente à psicoterapia isolada ou histórico de episódios moderados/graves;
• Depressão moderada: combinação de farmacoterapia e psicoterapia é geralmente superior a qualquer modalidade isolada;
• Depressão grave (com ou sem sintomas psicóticos): farmacoterapia indicada como primeira linha, associada a psicoterapia quando o quadro permitir engajamento; em depressão grave com sintomas psicóticos, associação de antidepressivo e antipsicótico, ou eletroconvulsoterapia (ECT) como alternativa de primeira linha, sobretudo diante de risco de suicídio elevado, recusa alimentar, catatonia ou necessidade de resposta rápida;
• Depressão com catatonia: benzodiazepínicos (lorazepam) como primeira linha e ECT em casos refratários, com cautela quanto ao uso isolado de antipsicóticos, que podem agravar o quadro catatônico.

10.4 Farmacoterapia

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS — como escitalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram) constituem, na maioria dos guidelines, a primeira linha de tratamento farmacológico, dado o perfil de eficácia estabelecida associado a melhor tolerabilidade e maior margem de segurança em superdosagem, quando comparados aos antidepressivos tricíclicos. Outras classes amplamente utilizadas incluem:

• Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN): venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina — úteis especialmente quando há dor crônica associada;
• Antidepressivos atípicos/multimodais: bupropiona (inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina, útil em fadiga, hipersonia e quando se deseja evitar disfunção sexual), mirtazapina (antagonista alfa-2 e serotoninérgico, útil em insônia e baixo apetite), vortioxetina, trazodona;
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina): eficácia robusta, sobretudo em depressão melancólica grave, porém com perfil de efeitos adversos anticolinérgicos, cardiovasculares e maior letalidade em superdosagem, reservados geralmente para casos refratários;
• Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): tranilcipromina, fenelzina — eficácia notável em depressão atípica e refratária, porém exigem restrição dietética (evitar alimentos ricos em tiramina, risco de crise hipertensiva) e cuidado rigoroso com interações medicamentosas (risco de síndrome serotoninérgica);
• Agentes glutamatérgicos: cetamina intravenosa e esketamina intranasal, indicadas em depressão resistente ao tratamento, com ação antidepressiva rápida (horas a dias), exigindo administração supervisionada em ambiente controlado.

A escolha do agente deve considerar perfil de efeitos adversos, comorbidades (por exemplo, evitar tricíclicos em cardiopatas), interações medicamentosas, resposta e tolerabilidade prévias, custo e preferência do paciente. Recomenda-se aguardar de 4 a 6 semanas em dose adequada antes de considerar o tratamento ineficaz, com otimização de dose, troca de classe, associação de estratégias de potencialização (lítio, antipsicóticos atípicos em baixas doses, hormônio tireoidiano T3) ou combinação de antidepressivos em casos de resposta parcial ou resistência.

10.5 Psicoterapia

Entre as modalidades com maior nível de evidência estão a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a terapia interpessoal (TIP), a ativação comportamental e, para casos selecionados, a terapia psicodinâmica breve e a terapia de casal/familiar. A TCC atua sobre distorções cognitivas e padrões de evitação comportamental; a TIP foca em conflitos interpessoais, transições de papel, luto e déficits interpessoais como gatilhos e mantenedores do quadro depressivo. A escolha da modalidade deve considerar disponibilidade, formação do terapeuta, características e preferências do paciente.

10.6 Neuroestimulação

• Eletroconvulsoterapia (ECT): tratamento de maior eficácia comprovada em depressão grave, refratária, com sintomas psicóticos, catatônicos, alto risco de suicídio ou necessidade de resposta rápida (por exemplo, recusa alimentar grave); realizada sob anestesia geral e bloqueio neuromuscular, com sessões geralmente 2 a 3 vezes por semana;
• Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr): opção não invasiva para depressão resistente, com estimulação do córtex pré-frontal dorsolateral, perfil de efeitos adversos favorável;
• Estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda: reservadas para casos de depressão altamente refratária, em contextos especializados de pesquisa/terceiro nível de atenção.

10.7 Manejo de casos especiais

• Depressão periparto: priorizar psicoterapia e, quando necessária, farmacoterapia com perfil de segurança estabelecido na gestação/amamentação (sertralina é frequentemente preferida), com avaliação de risco-benefício individualizada e envolvimento de equipe multiprofissional;
• Depressão em idosos: atenção a interações medicamentosas, polifarmácia, maior sensibilidade a efeitos adversos anticolinérgicos e ortostáticos, rastreio ativo de causas orgânicas e diferenciação com pseudodemência;
• Depressão bipolar: contraindicado o uso de antidepressivo em monoterapia, pelo risco de virada maníaca/hipomaníaca e ciclagem rápida — indicados estabilizadores do humor e/ou antipsicóticos com evidência específica para depressão bipolar (como quetiapina, lurasidona, olanzapina-fluoxetina, cariprazina);
• Depressão resistente ao tratamento (falha de duas ou mais tentativas adequadas): reavaliação diagnóstica cuidadosa (excluir bipolaridade, comorbidades não tratadas, má adesão), estratégias de potencialização farmacológica, cetamina/esketamina, ECT e encaminhamento a serviços especializados.

10.8 Seguimento e prevenção de recaída

Após remissão, recomenda-se manutenção do antidepressivo na mesma dose eficaz por, no mínimo, 6 a 12 meses (fase de continuação) para pacientes com primeiro episódio, estendendo-se por período mais prolongado (frequentemente indefinido) em pacientes com dois ou mais episódios prévios, sobretudo se graves, com sintomas psicóticos ou associados a alto risco de suicídio. A retirada do antidepressivo deve ser sempre gradual, para minimizar sintomas de descontinuação, e acompanhada de monitoramento clínico para detecção precoce de sinais de recaída. Estratégias psicoterápicas de manutenção (como a terapia cognitiva baseada em mindfulness) têm evidência específica na prevenção de recorrência em pacientes com múltiplos episódios prévios.

Edição de agosto/2026 — revisão dos últimos 12 meses (ago/2025–ago/2026), com base em PubMed, Cochrane, diretrizes internacionais (APA, CANMAT, ACOG) e relatórios da OMS; a literatura e as diretrizes brasileiras (ABP/SciELO) foram também consultadas, mas nenhuma atualização formal de diretriz nacional sobre depressão foi identificada no período — a diretriz de referência da ABP/AMB permanece a de 2009. Esta seção resume os principais desenvolvimentos por área, de forma complementar ao conteúdo dos itens 1 a 10.

11.1 Diagnóstico e classificação

O período trouxe mais consolidação administrativa do que mudança de critério clínico. A APA publicou, em setembro de 2025, uma atualização de codificação do DSM-5-TR (efetiva a partir de 1º de outubro de 2025), que revisa tabelas de códigos ICD-10-CM associados a diversos transtornos, sem alterar os critérios sintomáticos centrais dos transtornos depressivos. (ref. 18) Uma revisão alemã descreve a reorganização da CID-11 para os transtornos afetivos, na qual os sintomas depressivos passam a ser agrupados em clusters — humor deprimido/anedonia associados a sintomas cognitivos, comportamentais e neurovegetativos —, com distinção formal entre remissão parcial e completa. (ref. 19) Um guia de implementação clínica da CID-11 publicado em 2026 reforça a concordância diagnóstica substancial com o DSM-5-TR para transtorno depressivo maior, mas destaca uma diferença estrutural relevante: a distinção entre os códigos 6A70 e 6A71 depende exclusivamente do histórico de episódios prévios, e não da gravidade atual do quadro. (ref. 20)

11.2 Fisiopatologia e neurobiologia

A linha neuroinflamatória segue como o eixo mais ativo de publicação, com esforço crescente de integrar biomarcadores inflamatórios a dados de neuroimagem para identificar subgrupos biologicamente distintos de pacientes — um passo em direção à psiquiatria de precisão, ainda em estágio exploratório. Uma revisão narrativa de 2026 integra ativação microglial, disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e alterações da via da quinurenina como mecanismos que podem definir fenótipos inflamatórios clinicamente relevantes. (ref. 21) Um estudo longitudinal francês de seis meses mostrou que combinar biomarcadores inflamatórios periféricos com perfusão cerebral por ressonância magnética supera modelos isolados na predição de persistência dos sintomas depressivos. (ref. 22) Um estudo de bioinformática identificou candidatos a biomarcadores imunes — entre eles FKBP5 e DDIT4 — associados a populações celulares imunes específicas no córtex pré-frontal de pacientes com transtorno depressivo maior, achado ainda preliminar e pendente de validação em coortes maiores. (ref. 23)

11.3 Farmacoterapia e neuroestimulação

O destaque do período é a consolidação da linha glutamatérgica para depressão resistente ao tratamento. Dois ensaios de fases 1 e 2 avaliaram o KET01, comprimido oral de liberação prolongada de cetamina racêmica, com eficácia antidepressiva em depressão resistente e sem os efeitos dissociativos típicos de doses únicas — via potencial para ampliar o acesso a agentes glutamatérgicos fora de ambiente de administração supervisionada. (ref. 24) Um ensaio clínico randomizado testou esketamina em monoterapia, sem antidepressivo oral concomitante, ampliando a base de evidência além do uso adjuvante já aprovado, (ref. 25) enquanto outro ensaio mostrou que associar esketamina a ISRS ou IRSN não altera os desfechos clínicos em comparação à monoterapia, sugerindo maior flexibilidade posológica na prática. (ref. 26) Uma coorte europeia com cinco anos de acompanhamento em mundo real reforça a efetividade sustentada e a segurança da esketamina intranasal em depressão resistente ao tratamento no uso clínico de longo prazo. (ref. 27)

11.4 Psicoterapia e intervenções não farmacológicas

A literatura sobre exercício físico como intervenção segue crescendo e amadurecendo metodologicamente. Uma metanálise atualizada de dezembro de 2025, reunindo ensaios com exercício físico supervisionado em transtorno depressivo, confirma efeito benéfico consistente e explora a relação entre a carga total de trabalho físico e a magnitude do efeito antidepressivo. (ref. 28) Uma metanálise sobre exercício de alta intensidade em pacientes com depressão sugere efeito superior ao exercício de intensidade regular sobre neuroplasticidade e função cerebral, embora com amostra ainda limitada — nove ensaios, 514 participantes. (ref. 29) Não foram identificados achados relevantes no período para intervenções digitais especificamente.

11.5 Populações especiais

Depressão perinatal foi a população especial com mais movimento no período. A diretriz CANMAT 2024 para manejo perinatal de transtornos do humor e ansiedade, publicada formalmente em periódico em fevereiro de 2025, organiza recomendações por linha de tratamento, priorizando revisões sistemáticas de ensaios para eficácia e estudos observacionais de grande porte para segurança medicamentosa na gestação e lactação. (ref. 30) Uma revisão comparativa de seis diretrizes nacionais sobre depressão perinatal identificou inconsistências relevantes entre países quanto a rastreio e conduta terapêutica, reforçando a necessidade de adaptar diretrizes internacionais ao contexto local. (ref. 31) Uma revisão narrativa sobre estratégias biológicas para depressão perinatal além dos antidepressivos convencionais discute neuroesteroides (zuranolona, brexanolona) e esketamina perioperatória como opções emergentes de ação rápida, com evidência de segurança em amamentação ainda limitada para alguns agentes. (ref. 32)

11.6 Epidemiologia e saúde pública

A OMS atualizou, em setembro de 2025, seu panorama global de saúde mental e suas estimativas de suicídio. O Mental Health Atlas 2024 e o relatório World Mental Health Today mostram mais de 1 bilhão de pessoas convivendo com algum transtorno mental no mundo, a maioria sem cuidado adequado, e menos de 10% dos países completaram a transição para modelos de cuidado de base comunitária. (ref. 33) As estimativas de suicídio da OMS foram atualizadas para 727 mil mortes em 2021 (ante 703 mil em 2019), com taxa padronizada por idade em leve queda (de 9,0 para 8,9 por 100 mil), mas com 73% das mortes concentradas em países de baixa e média renda. (ref. 34)